1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Фамилия пациента *
Имя пациента *
Пол Мужской Женский *
Дата рождения *
Национальность *
Знание иностранных языков *
Улица *
Почтовый индекс *
Город *
Страна *
Телефонный номер *
Электронный адрес *
Как Вы о нас узнали *
2. Медицинская информация
Диагноз *
Краткое описание болезни / Анамнез и симптомы *
Инфекционные заболевания *
Аллергии *
Группа крови *
Рост *
Вес *
Лекарства *
Предыдущие диагнозы *
Средства реабилитации *
Предыдущие операции *
Тип пищи *
3. УСЛОВИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ3.1 МРТ шейного отдела позвоночника и черепа (сагиттальных слоев) от неврологических клиентов:3.2 Текущие результаты лабораторных исследований(клинический анализ крови, коагуляция, гепатит, группа крови, анализ крови на глюкозу)- Для приёма лабораторные анализы не должны быть старше двух недель.3.3 Неврологические результаты экспертизы3.4 Карта группы крови (если имеется)3.5 Предыдущие исследования и выводы (медицинская документация)
Я отвечаю требованиям Да Нет *
Обоснование *
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ
Противопоказания Да Нет *
Какие противопоказания *
5. Выбор транспорта
Транспорт сидячий лежачий *
Сколько сопровождающих лиц *
6. Выберите способ оплаты AGB Wiener Privatklinik
Способы оплаты Банковский перевод Оплата банковской картой на месте Наличными *
Специальные диетические требования *
Капча
Я подтверждаю мои посланные данные *
7. IHRE DATEN WURDEN ERFOLGREICH GESENDET.Vielen Dank.