1. ALLGEMEINE DATEN
Familienname Patient *
Vorname Patient *
Geschlecht Patient männlich weiblich *
Geburtsdatum Patient *
Nationalität *
Straße *
PLZ *
Ort *
Land *
Telefonnummer *
E-Mail Adresse *
2. MIS DATEI (medizinisches Informationsblatt)
Diagnose
Kurze Krankheitsbeschreibung / Anamnese mit Symptomen
Allergien
Blutgruppe
Größe
Gewicht
Medikamente
Vorbefunde
Hilfsmittel
Bisherige operative Eingriffe
Nahrungsart
3. VORAUSSETZUNGEN FÜR EINE BEHANDLUNG MIT STAMMZELLEN3.1 MRT vom HWS und Schädel (sagittale Schichten) bei neurologischen Klienten:3.2 Aktueller Laborbefund(BB, Gerinnung, Hepatitis, BG, BZ)- für Behandlungstermin darf Laborbefund nicht älter als 2 Wochen sein.3.3 Neurologischer Untersuchungsbefund3.4 Blutgruppenausweis (wenn vorhanden)3.5 Bisherige Untersuchungen und Befunde (med. Dokumentation)
Ich erfülle die Voraussetzungen Ja Nein *
Begründung *
4. AUSSCHLUSSKRITERIEN FÜR SZT BEHANDLUNG
Bestehen Ausschlusskriterien Ja Nein *
Welche Ausschlusskriterien *
5. TRANSPORTFÄHIGKEIT
Tranport sitzend liegend *
Wieviele Begleitpersonen *
6. ZAHLUNGSMODALITÄTEN FESTLEGEN AGB Wiener Privatklinik
Zahlungsmodalitäten Banküberweisung Kartenzahlung vor Ort Barzahlung *
Sonder-Verpflegungswünsche *
Sicherheit
Ich ersuche um eine Stellungnahme zu meiner Anfrage *
7. IHRE DATEN WURDEN ERFOLGREICH GESENDET.Vielen Dank.